Arne Bernhardsen, kurs- og foredragsholder om arbeidsmiljøspørsmål

Det er positivt at dere har en fast rutine som inkluderer verneombudet i skadeundersøkelser/avviksbehandling. Dette er en oppgave verneombudene har, etter arbeidsmiljøloven § 6-2, jf. § 5-2 og forskrift om organisering, ledelse og medvirkning § 2-2.

En fem hvorfor-analyse er ofte brukt av Arbeidstilsynets inspektører ved skadeundersøkelser. Utgangspunktet er at man aldri skal akseptere den første åpenbare årsaken til hendelsen. Det er kanskje bare et symptom på noe annet. Ved å grave litt dypere kan man finne fram til «rotårsaken», eller de underliggende årsakene.

La oss se på en situasjon fra en byggeplass. En medarbeider snublet i avkapp på vei fra brakka til arbeidsområdet og brakk beinet. Defineres dette som et hendelig uhell, blir svaret at han må se seg for. Overflatiske svar kan individualisere skader og ulykker. Joda, vi skal opptre forsvarlig, men det er opp til kollektivet, ledelsen og systemene å sikre at en enkel feilbedømming ikke fører til alvorlige skader.

Kan vi gå bak hendelsen?

1. Hvorfor var avkappet plassert i gangfelt? – Det skulle snart ryddes bort av andre.

2. Hvorfor det? – Det er greiest å ha satt det i nærheten. 

3. Hvorfor det? – Vi har ikke rutiner for hvor alt skal hensettes.

4. Hvorfor det? – Det er ikke registrert i risikovurderingen.

5.  Hvorfor det? – Det mangler koordinering og styring.

Når du har kommet så langt med fem hvorfor, bør du også følge opp med et kontrollspørsmål: Er dette forklaringen eller er det årsaken? Hvis du kommer til at det fremdeles finnes forklaringer, bør vi fortsette med «hvorfor» til du kommer til den egentlige årsaken.

Det kan være andre årsaker til at verktøy og maskiner står overalt og gjør arbeidsplassen usikker. Det kan være at tidsplanene er stramme, og at mange tar snarveier de ikke skal, sjøl om det er faste rutiner. Det gjelder uansett å stille et ekstra hvorfor-spørsmål, og ikke gi deg før du kommer til årsak og ikke forklaring. Først da kan dere fremme forslag til tiltak som vil virke.

Jeg vil ikke si at fem hvorfor er den eneste metoden, men den har sine absolutte gode sider. Alle kan stille spørsmålet hvorfor?

Send spørsmål til arbernha@online.no.