Mye sviktet før Sjursøya-ulykken
En misforståelse var den utløsende årsaken da 16 godsvogner uten lokomotiv kom i bevegelse på Alnabruterminalen 24. mars 2010. Det skriver Statens havarikommisjon for transport i sin endelige rapport.
oystein@lomedia.no
I rapporten påpekes flere punkter i driftsstrukturen ved terminalen som bidro til ulykken.
De 16 vognene kom ut av kontroll og havnet på et spor som gikk til Sjursøya i Oslo havn. På vei dit kom vognene opp i stor hastighet, og tre personer mistet livet da vognene raste inn på terminalen.
«Ulykken er et brudd på enkeltfeilprinsippet om at jernbanevirksomheten skal planlegges, organiseres og utføres på en slik måte at enkeltfeil ikke skal medføre tap av menneskeliv eller alvorlig personskade,», skriver kommisjonen, som kommer med sju sikkerhetstilrådinger.
SHT: Rapport om jernbaneulykke med vognstamme i utilsiktet drift fra Alnabru til Sydhavna 24. mars 2010.
Sterk vekst
– Grunnforutsetningen for at ulykken kunne skje var etter kommisjonens oppfatning at Alnabru ble brukt på en måte som opprinnelig ikke var tiltenkt. Det var en følge av strukturendring og vekst i godstrafikken med jernbane og manglende ombygging/utbygging av anleggene i tråd med utviklingen, heter det i rapporten.
Kravene til effektivitet på et nedslitt og utdatert anlegg, uten at rutinene ble endret tilstrekkelig, hadde redusert sikkerhetsmarginene. Både politiske prioriteringer og Jernbaneverkets egen prioritering av godstrafikk har hatt betydning for at ombygging/utbygging ikke var iverksatt, ifølge rapporten.
– Manglende systematikk i behandlingen av sikkerhetskritisk informasjon er et gjennomgående trekk i undersøkelsen både for Jernbaneverket og CargoNet AS, skriver Havarikommisjonen.
Ansvar
Jernbaneverket har vedtatt en foretaksbot på 15 millioner kroner. Etter ulykken er det til nå gjennomført over 30 nye sikkerhetstiltak. Blant annet er 13 sporveksler utstyrt med automatisk omlegging som skal styre vogner på avveie inn på et blindspor slik at de stopper før de kommer ut av terminalen og kan forårsake en ny ulykke. Alle større endringer er analysert med tanke på risiko.
Rettssak
Godsselskapet CargoNet har ikke akseptert boten de fikk etter ulykken, og må møte i Oslo tingrett 18. mai. Det er satt av fire uker til saken.
