YNGVIL MORTENSEN

yngvil@lomedia.no

Hva skjedde egentlig da Åge Villi Kristiansen fikk så dårlig stell at fluelarver tok bolig i et sår han hadde på foten?

Kristiansen var pasient på det private Skoggata bo- og servicesenter i Moss. Senteret er drevet av kjeden Norlandia.

FriFagbevegelse og Fagbladet avslørte for snart to uker siden at han fikk fluelarver i et sår på foten. Få dager senere fikk han hjertestans, og pleierne sluttet med livredning selv om han fortsatt levde.

Nå har vi fått innsyn i Norlandias versjon av hva som skjedde, i en rapport til Fylkesmannen i Østfold. Der går det blant annet fram at det luktet råttent i leiligheten hans og at det var fluer rundt bandasjen hans. Først tre uker senere ble det funnet larver under bandasjen.

Norlandia skjulte informasjon

Først etter at Fagbladet og FriFagbevegelse i august skrev om saken, valgte Norlandia å melde fra videre om den mangelfulle behandlingen Kristiansen fikk. Da var det gått ti måneder siden han døde.

Fylkesmannen i Østfold bestemte i går å åpne tilsynssak mot Norlandia.

«Beboeren har klaget over ubehag»

Kristiansen døde 11. oktober 2016. I ukene før ble han utsatt for mangelfull omsorg mens han bodde på det private bosenteret.

Norlandia skriver til Fylkesmannen at «Det er dokumentert 13.9.16 at det lukter råttent i leiligheten og det er observert fluer rundt bandasjen.» Dette er fire uker før han døde.

Norlandia skriver at det deretter er gjort sårstell åtte ganger, den siste gangen 30. september 2016.

Norlandia forklarer videre at 4. oktober 2016 observerte en helsefagarbeider at bandasjen hans var gjennomtrukket og at Åge var bekymret for sin situasjon og klaget over ubehag. Helsefagarbeideren ga beskjed videre til sykepleier. Sykepleieren gjorde ingenting for å hjelpe Åge. Heller ikke dagen etter fikk han hjelp av noen.

To dager senere – 6. oktober – kom en sykepleier for å stelle sårene hans. Da hadde det gått seks dager siden forrige sårstell. Sykepleieren oppdager larvene mellom tærne hans. Sykepleieren ringer Kristiansens hudlege som ber om at de tar et bilde. Deretter fjernes larvene mellom tærne og sårene stelles.

Sykepleieren som observerte larvene meldte fra om det som skjedde – og skrev et avvik 9. oktober 2016. Men denne informasjonen stoppet på omsorgssenteret – og ble ikke sendt videre.

«Dette ble ikke rapportert videre til overordnet ledelse i Norlandia eller til Moss kommune, slik rutinen tilsier», skriver Norlandia.

Bruker hendelsene «aktivt i læring»

Noen dager etter at larvene ble oppdaget fikk Kristiansen hjertestans med påfølgende forsøk på livredning fra sykepleiere på stedet. Ambulansepersonellet meldte avvik om dette fordi Norlandias sykepleiere avsluttet livredning før ambulansen kom. Da abulansearbeiderne ankom var pleierne sikre på at Kristiansen var død, og ingen drev livredning. Ambulansearbeiderne ble overrasket da de oppdaget at Kristiansen fortsatt hadde hjerteaktivitet.

Ambulansetjenesten er sterkt kritisk at livredningen ble avsluttet mens Kristiansen fortsatt var i live. Det førte ifølge ambulansefolkene til at Kristiansen «ble fratatt sjansen til vellykket gjenopplivning».

Norlandia sier dette om omstendighetene rundt Åges hjertestans:

Sykepleierne vedkjenner at de ikke fulgte prosedyrene. De «har tatt dette til etterretning og har brukt dette aktivt i læring», forsikrer Norlandia i brevet til Fylkesmannen.

Avviser påstander fra pårørende

Åges pårørende har fortalt FriFagbevegelse og Fagbladet at de har tatt opp manglende og dårlig sårstell, dårlig hygiene og dårlig mat med både avdelingsleder og tidligere daglig leder ved bosenteret.

Dette avviser Norlandia, og skriver under punktet «pårørendeomsorg» til Fylkesmannen:

«Ledelsen på Skoggata har ikke hatt noen henvendelser fra beboers pårørende (søster og bror) under oppholdet eller etter dødsfallet. Det har ikke vært noen møter mellom pårørende og ledelse. Primærkontakt og helsepersonell har hatt dialog med pårørende, men har ikke klart å fange opp misnøye godt nok til å formidle det videre til ledelsen.»

«Vi har gode rutiner for håndtering av klager og misnøye», skriver Norlandia.

Norlandia bedyrer at de vil bruke det som skjedde med Åge i «vårt kontinuerlige forbedringsarbeid i Skoggata bo- og servicesenter».

Sårstellet var forsinket

Norlandia forklarer Fylkesmannen at Kristiansen hadde vedtak på hjemmesykepleie og sårstell etter prosedyre, samt kontakt med lege etter behov, og renhold av leiligheten hver 14. dag. Norlandia vurderte at det var for sjelden og «valgte å utføre ukentlig renhold av leiligheten».

«Sykepleiere på Skoggata uttaler at de har utført stellet etter prosedyrene, men at det har skjedd enkeltepisoder med forsinket sårstell grunnet prioritering av mer akutte hendelser», skriver Norlandia.

Egentlig skulle to sykepleiere være med til Kristiansens hudlege for å lære om sårstell – ett år etter at han hadde flyttet til Skoggata – «for å sikre at alle kan prosedyren godt».

Norlandia innrømmer nå at det ikke ble gjort, og skriver følgende:

«Beklageligvis har vi ikke møtt opp på avtalt opplæringstime».

Fylkeslegen i Østfold skal nå gå igjennom all dokumentasjon og granske saken. Det kan ta flere måneder.

LES MER OM NORLANDIA-SKANDALEN

• Hadia Tajik mener overskudd i kommersiell velferd skal gå til bedre tjenester, ikke til eierne

• Moss kommune forlenger kontrakten med Norlandia

• Mor lå alene på rommet med store smerter, men fikk ikke hjelp

• Norlandia sender Åge-saken til Helsetilsynet

• Åge ble fratatt sjansen til vellykket gjenopplivning

• Erna skrøt av privat omsorgsbolig – men er taus etter skandalen hvor pasient fikk larver i såret

• Politikere i Moss fortviler etter larve-skandalen: – Jeg ble rasende

• Mor lå alene på rommet med store smerter, men fikk ikke hjelp

• – Siv Jensen så bare fasaden, mens vi visste hvordan det virkelig var