Øystein Bråthen

oystein@lomedia.no

– Det var ikke én årsak, men et samspill mellom flere årsaker. Det er det vi skal prøve å sette sammen til et bilde.

Det sa direktør Grete Myhre i Statens havarikommisjon for transport da den foreløpige rapporten om ulykken ble presentert.

– Det var ingen teknisk feil. Jeg mener at det er mer en systemfeil enn en menneskelig svikt. Da tenker jeg på opplæring, kunnskapsoppbygging og felles forståelse for regelverk og prosedyrer, sier avdelingsdirektør Kurt A. Olsen.

Utilstrekkelig

I den foreløpige undersøkelsen er konklusjonen at en utløsende faktor var en uklarhet mellom togekspeditøren på Alnabru skiftestasjon og skifteleder. Den peker på at kommunikasjonsopplegget har svakheter. Det er ikke krav i regelverket om å lagre samtalene.

– Det finnes ikke opptak, så hva som ble sagt vil vi aldri få 100 prosent klarhet i, sier Olsen.

Kommisjonen mener målet om å få mer gods over på bane kan ha bidratt. Manglende tilpassing og tilrettelegging av anleggene kan ha ført til at sikkerhetsmarginene er redusert for å avvikle trafikken raskere. Blant annet er det plassmangel på landets travleste terminal.

Vanskelig tid

– I denne tragiske situasjonen er vi tross alt lettet over at det er systemfeil, og ikke enkeltpersoner som kan lastes, sier forbundsleder Kjell Atle Brunborg i Norsk Jernbaneforbund.

Både han og leder for landsrådet som organiserer de ansatte i CargoNet, Kåre Wikdahl, var til stede da rapporten ble offentliggjort.

– Godstrafikken har økt mye, uten at det er bygget opp barrierer nok. Her kan det også være snakke om at opplæringen ikke er god nok, sier Brunborg.

– Jernbaneverket og alle godsselskapene jobber for å bedre sikkerheten hele tida. Det er vårt ansvar som arbeidstakere å bidra til det. Det er ingen tvil om at vi må få både bedre prosedyrer og flere barrierer. At en sånn ulykke kan skje på grunn av en uklarhet er tungt for alle ansatte på Alnabru, sier Kåre Wikdahl.

Mangler

– Vi må ta innover oss at det ikke har vært tilstrekkelige tekniske barrierer til å fange opp en misforståelse eller dårlig kommunikasjon. Jernbaneverket har blitt mye dyktigere til å foreta risikovurderinger på en mer systematisk måte enn det som var situasjonen på 1990-tallet, og er i gang med en stor gjennomgang av Alnabru, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger.

– For Jernbaneverket er det viktig å understreke at det ikke skal være slik at en misforståelse skal kunne føre til så fatale konsekvenser som dette. Dette tyder på at vi etter hvert som bruken av Alnabru har endret seg, ikke har klart å fange om de endringer i risikobildet dette har medført, og derfor ikke har fått etablert tilstrekkelig med barrierer, sier Enger.

Voldsom kraft

Tre omkom og fire ble alvorlig skadet da 16 godsvogner rullet fra Alnabru mot Sjursøya, en strekning på åtte kilometer med en høydeforskjell på 100 meter. Toget var nesten 460 meter langt, og veide 435 tonn. Farten kom opp i 130 km/t.

Ved Loenga sporet ni vogner av. De resterende syv, med en vekt på over 200 tonn, raste inn på Sjursøya, fortsatte videre der jernbanesporet slutter, over et parkeringsområde og gjennom en terminalbygning som kollapset. To vogner havnet i sjøen.

Les rapporten

Foto i henvisningen: Vidar Ruud, ANB