Terje Hernes Pettersen, advokat i Norsk Sjømannsforbund

Sjøfartsdirektoratet har på sine hjemmesider lansert en informativ live-tjeneste som har en 24/7 oppdatert oversikt over antall ulykker til sjøs.

Statistikken viser at hittil i år har det vært 413 skipsulykker og 387 arbeidsulykker med norske skip. 7 personer er hittil døde, 421 er skadde og 12 skip har forlist.

Dette er høye tall. Det er også bekymringsfullt at antall ulykker til sjøs har vært stigende over flere år. 

Vi vet at menneskelig svikt er den utløsende årsaken til over 70 prosent av ulykkene. Noen rapporter viser opp mot 90 prosent.

En farlig feilslutning å trekke ut av slike tall, er at ulykkens hovedårsak skyldes feil eller forsømmelse hos sjøfolkene.

Norske sjøfolk holder generelt et svært høyt faglig nivå og gjør en dyktig innsats, men de er i et system etablert av rederiet som ikke nødvendigvis er godt nok.

Av de 800 ulykkene som per 1. oktober er skjedd i 2023, har Statens Havarikommisjon besluttet å undersøke seks. Sjøfartsdirektoratet har ikke mandat til å undersøke ulykker.

Dermed blir det rederiets interne granskninger som avgjør årsaken til de øvrige 794 ulykkene, dersom ulykken i det hele tatt er blitt gjenstand for intern granskning.

Dette reiser flere spørsmål:  

* Har rederiene den nødvendige kompetansen til å foreta gode undersøkelser?

* Prioriterer rederiene å bruke nødvendige ressurser på slike undersøkelser?

* Kan en intern undersøkelse bli uhildet? 

* Er det en fare for at den interne granskningen har større fokus på menneskelig svikt enn systemfeil?

Etter mitt syn er svarene: Tja på det første, og det andre spørsmålet. Definitivt nei på det tredje spørsmålet. Det siste spørsmålet mener jeg kan besvares bekreftende.

Ikke nødvendigvis for at de som gransker bevisst leter etter feil hos mannskapet, men rett og slett fordi de som foretar de interne granskingene gjerne er de samme som har utarbeidet systemene. Og det er nok lettere å finne feil hos andre enn seg selv.  

Gitt disse forutsetningene, hva vet vi da om hvorfor ulykker egentlig skjer?

Det finnes mye generell kunnskap om bakenforliggende årsaker til ulykker. Rederiets sikkerhetsstyringssystem skal bygge opp tilstrekkelige sikkerhetsbarrierer til at ulykker i prinsippet ikke skal skje, noe som i så fall ville realisert den politisk ambisiøse nullvisjonen.

Med 800 ulykker hittil i år er Norge imidlertid milevis unna en nullvisjon. Det høye antall ulykker indikerer også klart at rederienes sikkerhetsstyringssystemer ikke er robuste nok.

En rapport til FNs Sjøfartsorganisasjon (IMO) tidligere i år viser da også at i 59 av 61 ulykker, så er sviktende sikkerhetsstyringssystemer en medvirkende årsak.

Syndebukken etter en ulykke

Nylig bistod Sjømannsforbundet en styrmann som fikk oppsigelse etter en grunnstøting. Han var alene skyld i ulykken pga. uoppmerksomhet, ifølge rederiet.

Etter å ha undersøkt ulykken grundig og gått rederiets systemer og historikk nærmere i sømmene, avdekket forbundet at rederiets systemer, herunder bemanningen, kunne og burde forhindret ulykken. Rederiet trakk etter hvert oppsigelsen tilbake.

Generelt så sitter det langt inne for de som lager og er ansvarlig for systemene, å erkjenne at årsaken til ulykken ligger i mangelfull planlegging hos dem selv. Da er det lettere å legge skylden på andre.

Eksemplet med styrmannen er ikke unikt. Det føres ingen statistikk over hvilke disiplinære reaksjoner arbeidsgivere/rederier gir etter en ulykke.

Etter å ha jobbet 25 år med sikkerhet til sjøs så kan jeg i farten bare komme på en leder som har fått disiplinær reaksjon etter en ulykke. Derimot har mange sjøfolk fått advarsel eller oppsigelse etter en ulykke.

Jeg har selv bistått flere medlemmer. Følelsen mange sjøfolk sitter med er at de enten får skylden for ulykker, eller at noen prøver å legge skylden på dem. 

15 år etter vedtakelsen av skipssikkerhetsloven, som la hovedansvaret for sikkerheten på rederiet, har ingen ledere blitt tiltalt for brudd på loven, mens en rekke sjøfolk har det. Dette til tross for lovgivers klare signaler om at de som har hovedansvaret for sikkerheten – ledere i rederiadministrasjonen – i større grad enn tidligere skulle stilles til ansvar for brudd på loven enn skipsføreren og det øvrige mannskapet.

Det store bildet er at det dessverre er sjøfolkene som individuelt må stå til ansvar etter en ulykke både disiplinært og strafferettslig, ikke de ansvarlige i rederiet som har laget systemer som svikter.

Kort sagt blir sjømannen ofte gjort til syndebukk etter en ulykke.  

Vi må få bedre kunnskap om ulykker

Etter en ulykke eller uønsket hendelse, har virksomheten et ansvar for å lære av den for å hindre at det skjer igjen.

Ved å legge skylden på enkeltpersonene som har vært involvert og fokusere på den direkte utløsende årsaken til ulykken, så stopper læringen her og tiltakene som iverksettes blir på individnivå, for eksempel oppsigelse.

Dermed risikerer selskapet at et annet individ vil begå de samme feilene på nytt.

Selskapet behandler symptomer, men ikke underliggende problemer, og sikkerheten forblir på samme nivå som før ulykken. Jeg tror ekstern objektiv bistand fra eksperter ville hevet sikkerheten og tatt fokus bort fra feil på individnivå. For vi vet at mennesket gjør feil, og kommer til å gjøre feil igjen.

Et annen viktig bidrag for å øke sjøsikkerheten, er at flere ulykker undersøkes av myndighetene. Undersøkelse av seks av 800 ulykker, er rett og slett ikke tilstrekkelig.

Politi- og påtalemyndigheten har et ansvar for å gå nærmere inn å etterforske systemsvikt etter ulykker, og ikke gjøre som i dag: legge skylden alene på sjømannen.